A Resolução 259 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), em seu art. 9°, define que o beneficiário que for obrigado a pagar os custos de atendimento, na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado que ofereça serviço ou procedimento necessário, será reembolsado pela operadora de seguro, de forma integral, no prazo de até 30 (trinta) dias, contados da data da solicitação do reembolso. Sob esse regramento, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou a uma operadora de plano de saúde que reembolse as despesas de uma recém-nascida, após os seus pais buscarem tratamento emergencial em um hospital fora da rede credenciada.
Entenda o caso: poucos dias após o nascimento, a bebê precisou ser intubada na UTI neonatal do hospital em João Pessoa (PB), em virtude de ter apresentado um quadro grave de diminuição de consciência. Nesta ocasião, foi verificada a possibilidade de diagnóstico de uma síndrome metabólica, a qual somente poderia ser confirmada mediante exames não oferecidos nos hospitais da cidade. Devido ao risco de falecimento da paciente, foi solicitada a sua transferência, a qual foi autorizada e custeada pela operadora do plano, ao Hospital Sírio Libanês, em São Paulo.
Após a identificação de um quadro de desordem metabólica grave, a recém-nascida precisou ser internada na UTI e intubada, mas o plano de saúde não custeou a nova internação. As despesas foram pagas pela família, que ajuizou ação para obter o reembolso dos valores e obteve êxito nas instâncias inferiores.
O relator do recurso no STJ, ministro Marco Buzzi, argumentou que, no caso em discussão, a internação em hospital fora da rede credenciada não decorreu de mera conveniência da beneficiária, mas, sim, de uma impossibilidade de continuar o tratamento fornecido no hospital conveniado. Neste cenário, continua o relator, cabia à operadora transportar a paciente para uma unidade, credenciada ou não, desde que capaz de prestar o atendimento necessário, e arcar com as despesas do tratamento, nos termos do artigo 9º, da Resolução 259, da ANS.
Em situações como esta, vemos a necessidade de análise personalizada de eventuais ilegalidades envolvendo as operadoras de plano de saúde, pois o Direito do Consumidor deve proteger os beneficiários prejudicados, sempre com atenção às especificidades de cada caso.